Vous pouvez consulter un spécialiste de la santé sans consulter au préalable un médecin généraliste en France, mais cela pourrait – selon le type de spécialiste et votre couverture d’assurance – coûter plus cher.
Le processus est généralement le suivant :
Vous avez une maladie ou une blessure, par exemple, vous vous êtes blessé au genou. Vous devez généralement aller voir un médecin généraliste désigné (traître à la médecine).
Il existe en France un système de médecins attitrés où l’on choisit (selon le médecin) un médecin généraliste libéral pour bénéficier de coûts moindres et de soins de santé mieux informés. Lisez à ce sujet dans notre article ici: Pourquoi avoir un médecin généraliste désigné en France vous fait économiser de l’argent.
Si vous n’avez pas de médecin généraliste désigné, vous pouvez toujours obtenir une consultation avec un médecin de votre région mais cela pourrait être plus cher et/ou vous pourriez obtenir un moins bon remboursement.
Lire la suite: Comment puis-je trouver un médecin généraliste anglophone près de chez moi en France ?
Votre médecin généraliste enregistrera votre blessure au genou et pourra ensuite vous envoyer chez un spécialiste, tel qu’un physiothérapeute. De cette façon, vous serez considéré comme étant sur le « chemin coordonné de la santé » (parcours de soins coordonnées).
Être dans un parcours de soins coordonnées signifie de meilleurs taux de remboursement de l’État pour le traitement.
Coût de la consultation d’un spécialiste dans le cadre d’un « parcours de soins coordonnés »
Une visite chez un spécialiste sur une « piste » peut être de deux types : suivi régulier (si on s’attend à ce que vous voyiez un spécialiste de façon continue) ou avis ponctuel (pour un avis d’expert ponctuel).
Les spécialistes du secteur 1 peuvent facturer 30 € pour un suivi régulier consultation (notez que certaines spécialités ne sont pas concernées et sont payantes, comme un psychiatre dont le tarif de base est suivi régulier est de 50,20 €, ou cardiologue, 51 €).
Secteur 1 désigne un professionnel appliquant les tarifs forfaitaires fixés par la sécurité sociale française. Les spécialistes du secteur 2 peuvent facturer des frais en plus de ce tarif. Il y a plus de médecins et de spécialistes en secteur 1 en France mais les professionnels de santé en secteur 2 ne sont pas rares.
Si vous vous rendez chez un spécialiste de secteur 1, 70% des 30€ seront pris en charge par l’assurance maladie de base, soit 21€ pris en charge, dont 9€ non pris en charge, dits modérateur de billets.
En effet, dans la plupart des cas, il y a aussi une redevance de 1 € pour chaque consultation médicale, appelée Participation forfaitaire, qui n’est pas non plus pris en charge par l’État.
9 € modérateur de billets seront pris en charge pour les personnes bénéficiant d’une complémentaire santé, communément appelée Mutuelles. Cela signifie qu’au final, ils ne manqueront d’argent que pour 1 € participation forfaitaire.
Coût de la consultation d’un spécialiste en dehors du « parcours de soins coordonnés »
Pour les consultations chez les spécialistes de secteur 1 hors « piste », les médecins peuvent facturer plus – jusqu’à 35 € – mais pour compliquer les choses, les soins de santé de base français ne compteront le remboursement que contre 25 € de celui-ci, et seulement à un taux de 30%.
Cela signifie que sur une redevance de 35 €, l’État ne couvrira que 7,50 €, moins 1 € Participation forfaitaire, laissant 28,50 €.
La politique de la Mutuelle ne compense pas les sanctions liées à la sortie des sentiers battus si elles sont qualifiées de « responsables », c’est-à-dire la plupart d’entre elles.
Cela signifie que si vous consultez un spécialiste du secteur 1 sans référence, vous n’obtiendrez pas plus que le remboursement de 9 € que vous obtiendriez pour le consulter « en ligne ».
Exceptions pour certains spécialistes
Il y a quelques exceptions où vous pouvez vous adresser directement à un spécialiste sans voir un médecin généraliste au préalable et être toujours considéré sur le « parcours de soins coordonnés ».
Cela inclut si vous souffrez d’une maladie de longue durée (cher vieux temps) et consultez régulièrement un spécialiste particulier ou si vous allez voir :
- Un gynécologue
- un ophtalmologiste
- un psychiatre
- dentiste, orthodontiste, spécialiste dentaire (un stomatologue)
Il existe également des exceptions liées aux urgences ou à l’éloignement de la maison.
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