Les échecs des traitements de santé mentale ont conduit à la libération d’un homme avant de tuer trois personnes, selon un rapport.

Le rapport multi-agences a détaillé comment Alexander Lewis-Ranwell avait incendié une salle d’hôpital contenant d’autres patients avant sa libération.

Le personnel, qui l’a décrit comme un « incident d’otage », a déclaré que la police avait refusé de se présenter jusqu’aux heures normales de bureau parce que ce n’était « pas urgent » et qu’il était « en sécurité ».

Devon et la police de Cornwall ont déclaré avoir agi en fonction des leçons tirées de l’examen.

Lewis-Ranwell, appelé M. A dans la revue, était un schizophrène paranoïaque qui avait déjà été coupé deux fois.

Malgré les inquiétudes suscitées par son comportement, Lewis-Ranwell a été arrêté et libéré sous caution par la police à deux reprises dans les 48 heures avant de tuer trois hommes âgés à Exeter en février 2019.

Il a ensuite été déclaré non coupable de meurtre pour cause de folie.

L’examen, réalisé conjointement par le NHS England et Torbay and Devon Safeguarding Adults Partnership (TDSAP), a été publié mardi.

Il a déclaré « qu’il existe une faille visible dans le fonctionnement combiné du système qui a permis à M. A d’être libéré lorsque son état mental a rechuté ».

Le rapport détaille comment, le 16 juin 2016, Lewis-Ranwell a mis le feu à une armoire dans une chambre d’hôpital du nord du Devon.

Lorsque l’alarme incendie s’est déclenchée, « il a bloqué la sortie du service, puis s’est barricadé avec un autre patient dans la salle du service » dans ce que le personnel a appelé un incident « d’otage ».

La police n’était pas présente au moment de l’incident car M. A « était dans un endroit sûr », selon le rapport.

Six semaines plus tard, un consultant a contacté la police affirmant que l’incident était « prémédité et calculé », même si M. A souffrait de symptômes psychotiques à l’époque.

Le consultant a déclaré que Lewis-Ranwell « aurait su qu’il pouvait s’en tirer avec un tel comportement » si les poursuites pénales n’avaient pas été engagées.

Mais le rapport indique qu’il y a eu un « suivi inadéquat » avec la police par le personnel de confiance au sujet de toute allégation criminelle.

L’examen détaille également comment, à un moment donné, l’hôpital a modifié le diagnostic de Lewis-Ranwell sans aucune explication dans ses notes et l’a relâché deux fois dans la communauté sans surveillance de ses « besoins à long terme ».

Lorsque Lewis-Ranwell a déménagé en France en 2017, le Devon NHS Partnership Trust l’a retiré de la santé mentale après le traitement – ​​sans aucune preuve qu’il n’était plus nécessaire après le traitement et contre le code de pratique de la loi sur la santé mentale.

Le rapport a conclu que c’est une combinaison de ces éléments qui a conduit à sa libération de la garde à vue en février 2019, où il était détenu pour avoir blessé un agriculteur avec une tronçonneuse.

C’est alors que le personnel de santé a pris « une décision basée sur une connaissance incomplète des antécédents de santé mentale de M. A », selon le rapport.

Il a ajouté : « Le [forensic medical examiner] doit juger ce qui se trouve devant lui.

« Ce manque d’accès aux antécédents semble rendre la protection du public et la préparation/le traitement d’un homme comme M. A très difficile pour ceux qui en ont la charge. »

L’examen a également examiné les systèmes existants de services de soins de santé fournis aux détenus, qui, selon lui, étaient généralement sous-traités à des prestataires de soins de santé indépendants.

Dans le Devon et les Cornouailles, les soins de santé aux détenus sont fournis par G4S, qui comprend des professionnels de la santé (HCP) qui peuvent être des infirmières autorisées ou des médecins légistes paramédicaux et médico-légaux, sur appel.

Les auteurs du rapport ont formulé 17 recommandations, notamment l’amélioration de l’accès aux antécédents cliniques et autres dossiers institutionnels.

Paul Northcott, président indépendant du TDSAP, a déclaré qu’il y avait eu « un engagement clair de la part des agences impliquées dans cette affaire tragique pour tirer les leçons identifiées dans le rapport et améliorer les pratiques opérationnelles de première ligne ».

M. Northcott a déclaré que de nombreux changements avaient été mis en œuvre.

Le directeur des soins infirmiers du Devon Partnership NHS Trust, Chris Burford, a déclaré que la fiducie avait salué les conclusions et s’était pleinement engagée avec elles.

« Nous avons travaillé en étroite collaboration avec toutes les agences impliquées pour identifier les opportunités d’apprentissage et d’amélioration et pour répondre aux recommandations qui ont été faites à la suite de ce décès très triste », a ajouté l’officier.

Devon et la police de Cornwall ont déclaré avoir également reconnu et agi en fonction des conclusions du rapport.

Une déclaration des avocats de la famille Lewis-Ranwell a déclaré que bien qu’ils aient coopéré avec le rapport, ils ne pouvaient pas accepter ou être d’accord avec ses conclusions.

« À leur avis, le rapport n’incluait pas un examen complet de tous les documents pertinents ni une implication appropriée de toutes les parties prenantes concernées, et par conséquent, les conclusions tirées n’étaient basées que sur une enquête partielle », a-t-il déclaré.

Un porte-parole de G4S Health Services Limited a déclaré: « Les recommandations en cours d’examen ont été soigneusement examinées et mises en œuvre le cas échéant. »

La revue a été publiée alors que Lewis-Ranwell attend un verdict à la suite d’une audience de la Cour d’appel le mois dernier.

Il demande une indemnisation pour l’échec allégué, affirmant qu’il aurait dû être jugé en vertu de la loi sur la santé mentale pendant sa détention et que si cela s’était produit, il n’aurait pas été libéré et n’aurait pas tué ses victimes.

Il a affirmé que les quatre agences avaient fait preuve de négligence en ne le jugeant pas contre la loi.

Les agences impliquées contestent cela et veulent que les demandes de dommages et intérêts à leur encontre soient abandonnées.

Le tribunal a déclaré qu’il n’y avait pas de limite de temps pour le moment où un verdict serait rendu.