Peut-on consulter un médecin spécialiste sans voir son médecin généraliste en France ?

Vous pouvez consulter un spécialiste de la santé sans voir un médecin généraliste en France, mais cela peut – selon le type de spécialiste et votre couverture d’assurance – être plus cher.

Le processus est généralement le suivant :

Vous avez une maladie ou une blessure, par exemple, vous vous êtes blessé au genou. Il faut généralement aller voir un médecin généraliste désigné (médecin traître).

Il existe en France un système de médecins attitrés où l’on choisit (selon le médecin) un médecin généraliste libéral pour bénéficier de coûts moindres et de soins de santé plus avisés. Lisez à ce sujet dans notre article ici : Pourquoi avoir un médecin généraliste désigné en France vous fait économiser de l’argent.

Si vous n’avez pas de médecin généraliste désigné, vous pouvez toujours consulter un médecin dans votre région, mais cela peut coûter plus cher et/ou votre remboursement peut être moins bon.

Lire la suite: Comment puis-je trouver un médecin généraliste près de chez moi en France ?

Votre médecin généraliste notera votre blessure au genou et pourra ensuite vous adresser à un spécialiste, tel qu’un physiothérapeute. De cette façon, vous serez considéré comme faisant partie du « parcours de soins de santé coordonnés » (parcours de soins coordonnées).

Situé dans parcours de soins coordonnées signifie de meilleurs taux de remboursement de l’État pour le traitement.

Coût de la consultation d’un spécialiste pendant le « parcours de soins de santé coordonnés »

Une visite chez un spécialiste sur la « piste » peut être de deux types : suivi régulier (si on s’attend à ce que vous voyiez un spécialiste de façon continue) ou avis ponctuel (pour un avis d’expert ponctuel).

Les spécialistes du secteur 1 peuvent facturer 30 € pour un suivi régulier consultation (à noter que certaines spécialités en sont exclues et font l’objet de certains tarifs, comme la psychiatrie, dont le tarif de base est suivi régulier est de 50,20 €, ou cardiologue, 51 €).

Secteur 1 désigne un professionnel qui applique les tarifs standards fixés par la sécurité sociale française. Les spécialistes du secteur 2 peuvent facturer au-delà de ce tarif. Il y a plus de médecins et de spécialistes en secteur 1 en France mais les professionnels de santé en secteur 2 ne sont pas rares.

Si vous vous rendez chez un spécialiste de secteur 1, 70% de 30€ seront pris en charge par l’assurance maladie de base de la sécurité sociale, soit 21€ couverts, dont 9€ non couverts, dits modérateur de billets.

En effet, dans la plupart des cas, il existe également une taxe de 1 € pour toute consultation médicale, appelée participation forfaitaire, qui n’est pas non plus remplacé par l’État.

9 € modérateur de billets seront couverts pour les personnes qui ont une police d’assurance maladie rechargeable, communément appelée Mutuelles. Cela signifie qu’au final ils ne seront déboursés que pour 1€ participation forfaitaire.

Coût de la consultation d’un spécialiste en dehors de la « ligne de soins de santé coordonnés »

Pour les consultations avec des spécialistes du secteur 1 hors piste, le médecin peut facturer plus – jusqu’à 35 € – mais pour compliquer encore les choses, les soins de santé de base français ne calculeront le remboursement que sur ces 25 €, et seulement à un taux de 30 % .

Cela signifie qu’à partir du coût de 35 €, le pays ne couvrira que 7,50 €, moins 1 € participation forfaitaire, laissant 28,50 €.

La politique de la Mutuelle est de ne pas compenser les pénalités liées au fait de sortir des sentiers battus s’il s’agit du type dit « responsable », ce que sont la plupart d’entre eux.

Cela signifie que si vous consultez un spécialiste du secteur 1 sans référence, vous n’obtiendrez pas plus que le remboursement de 9 € que vous auriez gagné pour l’avoir vu « sur la bonne voie ».

Exceptions pour certains spécialistes

Il existe quelques exceptions où vous pouvez vous adresser directement à un spécialiste sans d’abord consulter votre médecin généraliste et être toujours considéré comme faisant partie du « parcours de soins de santé coordonnés ».

Cela inclut si vous souffrez d’une maladie de longue durée (amour de longue durée) et consultez régulièrement un spécialiste particulier ou si vous voyez :

  • Un gynécologue
  • un ophtalmologiste
  • un psychiatre
  • dentiste, orthodontiste, spécialiste dentaire (un stomatologue)

Il existe également des exceptions liées aux urgences ou à l’éloignement de la maison.

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Rochelle Samuel

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