Il s’agit de la première étude descriptive nationale utilisant des indicateurs reflétant de manière exhaustive tous les types d’hospitalisations codées par endométriose en région française jusqu’à l’échelle communale. Nous avons observé une augmentation du risque d’hospitalisation de 2011 à 2017 et une hétérogénéité spatiale avec l’identification de 20 hotspots répartis en France métropolitaine ainsi que dans 2 départements étrangers.

Résultats descriptifs

Le taux d’incidence annuel (12,9/10 000 AP) de tous les types de cas hospitalisés avec codage d’endométriose en France chez les femmes âgées de 10 à 49 ans est du même ordre de grandeur que les taux observés dans d’autres pays (Italie, Islande) utilisant la même méthode . .^29h30. De plus, une méta-analyse récente² ont estimé que le taux d’incidence de l’endométriose regroupé sur la base des données hospitalières était de 13,6/10 000 AP (IC à 95 % : 10,9 ; 16,3), ce qui place l’estimation française dans l’intervalle de confiance et se rapproche de la valeur regroupée.

Dans notre étude, 68,3 % de tous les types de cas et 83,2 % des cas non-adénomyoses étaient âgés de 25 à 49 ans, et seulement 3,6 % (8,5 % pour les cas non-adénomyoses) avaient moins de 24 ans. Chez les jeunes femmes, ce faible pourcentage peut refléter un sous-diagnostic ou un diagnostic tardif, car des preuves histologiques peuvent apparaître après un intervalle de 5 à 10 ans après les premiers signes d’endométriose.³¹. De plus, de nombreux cas sont diagnostiqués fortuitement lors du dépistage de fertilité, ce qui est rare avant 25 ans. Cette répartition par âge en France est proche de celle observée dans une étude italienne récente (3,6 % <25 tahun, 76,4% pada 25–49 tahun, dan 21% > 50 ans) réalisée selon une méthode similaire sur la population de la région Friuli Venezia Giulia de 2011 à 2013³⁰. Les auteurs italiens ont noté un pourcentage important de cas incidents au-delà de 50 ans pour les cas non adénomyoses (11,5%), proche de nos résultats (8,3%), même si l’endométriose devrait diminuer après la ménopause. Ils suggèrent que les dépôts d’endométriose sont encore potentiellement actifs chez les patients âgés et sont réactivés en présence de certaines hormones³⁰. Cette hypothèse semble être tout à fait pertinente en ce qui concerne l’association potentielle avec l’exposition aux EDC. En effet, l’hypothèse développementale postule que l’altération de la reproduction à l’âge adulte pourrait résulter d’une exposition précoce (c’est-à-dire prénatale, périnatale ou pubertaire) aux perturbateurs endocriniens dans certaines fenêtres d’exposition. Chez les hommes, cette hypothèse a été développée spécifiquement selon le soi-disant « syndrome de dysgénésie testiculaire (TDS) »³². La perturbation de l’action des androgènes fœtaux par l’EDC, en particulier dans la « fenêtre de programmation de la masculinisation » (MPW), induit une distance anogénitale plus courte qui devrait fournir une lecture à vie des niveaux d’exposition aux androgènes dans la MPW.³³ et est systématiquement associé chez les animaux et les humains à des problèmes de TDS (cryptorchimus, hypospadias, mauvaise qualité du sperme)³⁴.

Chez les femmes, un concept miroir de «syndrome de dysgénésie ovarienne» a été proposé, incluant un risque plus élevé de développer une endométriose³⁵. Fait intéressant, l’endométriose a récemment été associée à une distance anogénitale plus courte chez les femmes³⁶et ces indicateurs anthropologiques, qui peuvent être mesurés à l’aide de l’IRM, peuvent être utiles pour le diagnostic de maladies non invasives³⁷.

De plus, certains auteurs suggèrent que l’apparition de l’endométriose peut se produire en deux temps : un stade précoce du développement hormonal et un second stade hormonal à l’âge adulte.^38.39ou première étape d’initiation avec deuxième étape de promotion basée sur la production expérimentale de tumeurs⁴⁰. Pris ensemble, cette hypothèse peut contribuer à la proportion inattendue de cas d’endométriose hospitalisés identifiés après la ménopause. Une autre explication pourrait être les multiples diagnostics aléatoires d’endométriose en même temps que des hystérectomies sont pratiquées pour diverses indications chez les femmes âgées.

Tendance temporaire

Les études sur la tendance temporelle de l’incidence de l’endométriose utilisent diverses méthodes et fournissent des résultats différents selon les pays, comme examiné dans une étude récente.¹. Seules trois études réalisées avec des données hospitalières en population générale étaient disponibles. Une étude en Finlande a montré une diminution de l’incidence de 1987 à 2012⁴¹. Une étude islandaise n’a conclu à aucune tendance de 1981 à 2000²⁹et une étude coréenne récente n’a montré une incidence accrue que chez les jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans et de 20 à 24 ans, mais pas dans les autres groupes d’âge.⁴².

En France, l’augmentation du risque d’hospitalisation, observée à la fois pour les cas d’adénomyose et de non-adénomyose, peut refléter une augmentation marquée de l’incidence de l’endométriose, conforme à la perception de nombreux cliniciens. Nous n’avons pas observé de tendance à la hausse chez les femmes de moins de 25 ans, ce qui pourrait refléter le sous-diagnostic de cette population. L’augmentation globale peut également être liée à l’utilisation accrue d’examens non invasifs, tels que l’échographie ou l’IRM pelvienne au cours de la période d’étude. L’IRM pelvienne n’est recommandée par la Haute Autorité de Santé qu’à la fin de la période d’étude⁴³, même si les cliniciens auraient anticipé cette recommandation, qui a été étayée par les résultats d’analyses supplémentaires (Matériel supplémentaire). Au cours de la période d’étude, il y a eu une augmentation de 69% des cas subissant cet examen en même temps que l’hospitalisation, ce qui représente environ un tiers des cas. L’utilisation croissante de l’IRM (ou de l’échographie) entraînera un plus grand nombre de cas traités sans hospitalisation et peut expliquer l’augmentation marquée de l’incidence des hospitalisations chez les personnes âgées et moins chez les jeunes.

Concernant les indicateurs secondaires, le taux d’incidence sur l’ensemble de la France au cours de la période d’étude est resté stable. Cependant, les tendances diffèrent selon le type (tableau 4). Le risque n’a pas été augmenté pour les endométriomes, un type d’endométriose qui ne devrait pas dépendre de l’utilisation de l’IRM pelvienne, mais a augmenté pour l’endométriose intestinale, qui devrait être fortement influencée par l’IRM pelvienne. Par conséquent, ces résultats soutiennent également un rôle pour l’IRM pelvienne. Quant à l’évolution distincte de certains types d’endométriose, les experts estiment qu’elle pourrait dépendre de l’évolution des modes de pratique comme une tendance plus fréquente à traiter médicalement les endométriomes.

D’autres facteurs peuvent également contribuer à l’augmentation globale des hospitalisations pour endométriose. Plusieurs communautés de patientes (EndoFrance, Endomind, Info-endométriose) plaident fortement pour une meilleure détection et prise en charge de cette maladie et fournissent des informations ciblées, ce qui a pu entraîner une sensibilisation accrue des patientes et des médecins à la maladie pendant la période d’étude.

Ces facteurs sont probablement liés à la possibilité d’une augmentation marquée de l’incidence de l’endométriose, qui peut être confirmée par une période de surveillance plus longue.

Tendances spatio-temporelles et spatiales

L’hétérogénéité spatio-temporelle et spatiale du risque d’endométriose hospitalière que nous avons observée en France au cours de la période d’étude pourrait être attribuée aux fortes disparités spatiales et évolutives de détection et d’hospitalisation. Dans la moitié des 20 hotspots de France métropolitaine, nous avons identifié une ville où une clinique experte de l’endométriose a fonctionné pendant la période d’étude (Fig. 4). Au ministère des affaires étrangères, nous avons identifié une clinique spécialisée à La Réunion, où nous avons également observé une forte incidence. Cependant, nous avons identifié des cliniques spécialisées dans les zones à risque faible ou modéré d’endométriose hospitalière, notamment à Paris (quatre cliniques expertes), Lyon (deux cliniques expertes), Rennes, Brest et Angers. L’ajustement du modèle spatial à l’échelle départementale avec les densités de gynécologues et obstétriciens à partir des données disponibles fournies par l’inventaire partagé des professionnelles en soins de 2011 à 2016 n’a pas modifié la répartition géographique (données non présentées). L’ajustement sur l’incidence des kystes ovariens non endométriosiques n’a entraîné que quelques changements dans certains départements du Nord où le risque a été réduit, même s’il est resté supérieur à 1 (données non présentées).

Pris ensemble, ces résultats suggèrent que l’activité clinique des spécialistes locaux ne peut expliquer que partiellement l’hétérogénéité spatiale et spatio-temporelle du risque d’endométriose hospitalisée. La contribution des facteurs environnementaux reste possible et raisonnable, comme nous l’avons indiqué plus haut.

Les résultats de la détection des grappes d’exploration menée en France métropolitaine ont montré une relation négative avec l’indice de défavorisation socio-économique. En effet, un statut socio-économique (SES) ou un niveau d’éducation plus élevé a été associé à une fréquence plus élevée d’endométriose^44.45, ce qui peut refléter une meilleure détection des patientes et un meilleur traitement des femmes à SSE élevé. Cependant, cette relation a été inversée dans une étude suédoise récente, bien que les auteurs attribuent en partie ces résultats incohérents aux soins de santé égalitaires en Suède.⁴⁶.

Parmi les 40 clusters détectés (p < 0,0001) en France métropolitaine, 23 étaient localisés dans la ville ou sa périphérie où des cliniques expertes ont été identifiées. Par conséquent, même s'il existe des indices de forte activité industrielle ou agricole dans certaines zones de clusters, cette analyse exploratoire ne nous permet pas de développer davantage d'hypothèses environnementales.

Limites

Une limite majeure de cette étude est la variabilité potentielle des résultats due à la pratique clinique locale et son évolution dans le temps, ce qui complique l’interprétation de nos résultats, en particulier dans le domaine évolutif de l’endométriose. Nous avons tenté de minimiser ce biais en réalisant des analyses complémentaires. De plus, les indicateurs que nous avons utilisés ne ciblaient que les cas hospitalisés d’endométriose, et nous avons donc sous-estimé l’incidence de la maladie. Dans la littérature, l’incidence estimée par la cohorte dans la population générale est d’environ trois fois l’incidence de l’endométriose hospitalisée². Nous savons que des erreurs de codage peuvent également se produire, bien que dans un système de surveillance, cela ne devrait pas biaiser les résultats si l’erreur est stable dans le temps et homogène d’une région à l’autre. Enfin, nous ne disposons pas d’informations individuelles sur des facteurs spécifiques tels que l’IMC, la consommation d’alcool ou de tabac, la nutrition ou le mode de vie, qui peuvent être importants pour développer d’autres analyses. Cependant, les indicateurs utilisés ici permettent un suivi global et à long terme de l’ensemble de la région, ce qui est notre objectif.